医疗卫生《综应（E类）》精华考点：《外科学》（速记二十五）

【巅峰速记一】腹部损伤

1.分类：开放性和闭合性两大类。

①投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。

②医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤。

2.开放性损伤中常见的受损脏器依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等。

3.闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。

4.脏器破裂引起腹膜炎中胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。

5.腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。

6.腹部损伤不论是开放性损伤或闭合性损伤，均应在排除身体其他部位的合并伤（如颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等）后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，确定有无剖腹探查的指征。

7.发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

①早期出现休克，尤其是出血性休克征象；

②腹部疼痛且进行性加重，并伴恶心、呕吐等消化道症状；

③明显腹膜刺激征；

④气腹表现；

⑤腹部出现移动性浊音；

⑥便血、呕血或尿血；

⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。

腹部损伤病人如发生顽固性休克，首先考虑腹内脏器损伤所致，其次考虑是否有其他部位的合并伤。

8.剖腹探查：

①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快乃至休克症状，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；

②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；

③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；

④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；

⑤积极抗休克后病情未见好转，甚至加重；

⑥消化道出血；

⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；

⑧直肠指诊有明显触痛。

9.脾脏损伤分级：

Ⅰ级：脾包膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，重要≤1.0cm；

Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0cm，重要＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；

Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；

Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

10.肝损伤在腹部损伤中约占20%～30%，以右半肝破裂较为多见。

11.胰腺损伤多发生在胰的颈、体部。

【巅峰速记二】急性化脓性腹膜炎

1.腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，简称腹腔。

2.壁腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。

3.脏腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较敏感，常表现为钝痛且定位不准确，多局限于脐周和腹中部。

4.腹膜表面是一层扁平间皮细胞。

5.继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂是最常见的原因。致病菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为多见。

6.原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。

7.腹膜炎的结局取决于两方面，一是病人全身和腹膜局部的防御能力，二是污染细菌的性质、数量和感染时间。

8.腹腔穿刺抽液诊断：

①结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；

②胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色，混浊、含胆汁、无臭味，饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣；

③急性重症胰腺炎时抽出液为血性，淀粉酶高；

④急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性，略有臭味；

⑤绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重；

⑥如抽出不凝血，应想到有腹腔内出血；

⑦如抽出全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。

9.腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。

10.膈下脓肿临床表现：发热、脉率增快、乏力、盗汗、厌食等全身症状；脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。

11.盆腔脓肿的临床表现：里急后重、大便频而量少、黏液便、尿频、排尿困难等。腹部检查多无阳性发现。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。

12.盆腔脓肿的治疗：

①盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。

②应用抗生素，辅以腹部热敷、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。

③脓肿较大者须手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流 3～4 天。

④已婚女性病人可经阴道后穹窿穿刺后切开引流。

13.肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。

14.肠间脓肿腹部立位 X 线片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面。