医疗卫生《综应（E类）》精华考点：《外科学》速记（十八）

【巅峰速记二】胸部外科疾病

1.胸部损伤院前急救处理：

（1）对快速致命性胸伤病人，需在现场紧急处理，立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸；

（2）张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流；

（3）开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口，安置穿刺针或引流管；

（4）对大面积胸壁软化的连枷胸伤者，需要有效镇痛，必要时给予正压人工辅助呼吸。

2.（1）第1～3 肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；但致伤暴力巨大时，也可能发生骨折，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。

（2）第4～7 肋骨较长而纤薄，易发生骨折。

（3）第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连。

（4）第11～12肋前端游离，弹性都较大，不易骨折。

3.多根多处肋骨骨折是指在 2 根或 2 根以上相邻肋骨各自发生 2 处或 2 处以上骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸。

4.连枷胸的反常呼吸运动可导致两侧胸腔压力不均衡，造成纵隔扑动。

5.（1）胸部 X 线正侧位片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但漏诊率较高，且不能显示肋软骨骨折。

（2）胸部 CT 检查能更准确地发现肋骨骨折，还能发现潜在的肺挫裂伤、纵隔血肿、心脏大血管损伤和心脏压塞等胸腔内器官损伤。

（3）超声检查对于发现伴随的胸腔积液、气胸、血胸、心包积血积液、腹部脏器损伤以及评价血流动力学状态具有重要意义。

6.肋骨骨折的处理原则为有效控制疼痛、合理固定肋骨骨折、肺部物理治疗和早期活动。

7.闭合性单处肋骨骨折：采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。

8.闭合性多根多处肋骨骨折：有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。对于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人，也可采用胸带固定。

9.闭合性气胸查体可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。

10.闭合性气胸发生缓慢且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在 1～2 周内自行吸收。大量气胸需进行胸腔穿刺，或行胸腔闭式引流术，排除积气，促使肺尽早复张。

11.开放性气胸

（1）呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。

（2）伤员可能出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口。

（3）气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

（4）开放性气胸的急救处理要点：立即闭合胸壁伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。使用无菌敷料在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。

（5）送达医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。

（6）如气胸持续存在或加重，疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。

12.胸腔闭式引流术的适应证：

（1）中、大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸；

（2）经胸腔穿刺术治疗，伤员肺无法复张者；

（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；

（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；

（5）开胸手术后。

13.胸腔闭式引流术的位置：

（1）气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙，

（2）血胸引流则在腋中线与腋后线间第 6 或第 7 肋间隙。

14.张力性气胸又称为高压性气胸。

15.张力性气胸的临床表现：

（1）严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。

（2）气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。

（3）伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部 X 线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。

（4）胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。

（5）危重病人表现为脉细快、血压降低等循环障碍。

（6）张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。进一步处理为安置胸腔闭式引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流装置，以利加快气体排出，促使肺膨胀。

16.血胸量≤500ml为少量血胸，500ml～1000ml为中量血胸，＞1000ml为大量血胸。

17.进行性血胸征象：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量但血压仍不稳定；

②胸腔闭式引流量每小时超过 200ml，持续3小时；

③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白浓度和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

18.虑感染性血胸：

①有畏寒、高热等感染的全身表现。

②抽出胸腔积血 1ml，加入 5ml 蒸馏水，无感染时呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

③胸腔积血无感染时，红细胞与白细胞计数比例应与周围血相似，即 500∶1。感染时白细胞计数明显增加，红细胞与白细胞计数比例达 100∶1 可确定为感染性血胸。

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。

19.进行性血胸应及时行开胸探查手术。

20.感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。